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开县2014年医疗保险政策问答

来源: 作者: 发布日期:2014/5/19 15:59:19 阅读次数:次 【字体:

  一、城乡居民在什么时候什么地点办理医疗保险参保手续?


  每年9月1日至12月20日为下年集中参保时间,参保人以家庭为单位,持身份证或户口本到户籍地乡镇街道社保所、村、社区办理参保手续。在渝高校大学生应在每年暑期开学之日起60日内在所在学校参保。错过上述集中参保时间的城乡居民可到户籍地社保所参保,最迟参保时间截止到当年的9月30日(新生儿除外)。每年6月30日以前参保缴费的,可享受财政补助,只需缴纳个人部分;之后参保的,缴纳全款(包括财政补助和个人应缴部分)。


  二、城乡居民医疗保险参保人员享受医保待遇时间是如何规定的?


  在集中参保时间内缴费参保的人员,其医保待遇享受时间为参保年度的1月1日至12月31日;在当年1月1日到2月底期间参保缴费的,医保待遇享受时间自参保缴费的次月1日到12月31日;在当年3月1日起参保缴费的,从参保缴费之日起90日后享受医保待遇至当年12月31日;从出生之日起,90日内独立参保缴费的新生儿,医保待遇享受时间为出生之日至当年的12月31日。


  三、2014年城乡居民医保个人缴费标准是多少?


  2014年一档个人每年缴费60元,二档个人每年缴费150元。


  四、城乡居民医疗保险门诊定额报销是如何确定的?


  一档和二档普通门诊定额报销金额相同,均按参保当年一档个人缴费标准进行报销(2014年每人每年定额报销60元),无报销比例,可以抵扣住院、门诊特殊疾病自付部分的费用。接续参保人员的普通门诊定额报销金额当年未使用的可以结转下年继续使用。


  五、城乡居民参保人员如何就医?


  市内就诊患者凭社会保障卡(未领取社保卡的参保人员可凭身份证或户口簿),到定点医院办理医保登记,出院时候直接办理结算。市外就就诊患者由本人先垫付医疗费用,出院后凭发票、出院诊断书、出院证、费用结算清单、住院病历资料、医院级别证明等相关相关资料于次年3月底前到参保地社保所办理医疗费用报销手续。


  六、转诊转院有什么规定?


  参保人员在参保所在区县定点医疗机构和市内二级及以下定点医疗机构住院,由本人自主选择,不受转诊转院限制。


  参保人员在市外突发疾病临时异地就诊的,应在当地医疗保险定点医疗机构治疗(门〔急〕诊危重病抢救除外),按以下规定办理:市外就诊的参保人员在其住院之日起5个工作日内,由参保人或委托人向参保地区县医疗保险经办机构或区县指定的机构办理登记手续,可在居住地定点医疗机构就医住院。


  未按以上规定办理转诊、转院,或未办理突发疾病临时异地就诊,或未办理长期异地就诊,或直接在市内非参保地三级医疗机构或市外医疗机构住院的,其起付线提高5%,同时,政策报销比例下降5个百分点。


  七、居民医保特殊疾病有哪些?


  重大疾病:1.血友病;2.再生障碍性贫血;3.恶性肿瘤的放疗(化)疗和晚期的镇痛治疗;4.肾功能衰竭的门诊透析治疗; 5.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;6.严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾);7.艾滋病机会性感染;8.唇腭裂;9.儿童先天性心脏病;10.儿童白血病;11.地中海贫血(中、重型)。


  慢性病:1.高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);2.糖尿病1型、2型;3.冠心病;4.精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;5.肝硬化(失代偿期);6.系统性红斑狼疮;7.脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);8.结核病;9.风湿性心瓣膜病;10.类风湿性关节炎;11.慢性肺源性心脏病;12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿;13.甲亢。


  八、如何申办居民特殊疾病卡?


  每月1-10日带上本人的居民身份证原件、复印件或社会保障卡原件、复印件和本人近期2张1寸免冠照片;本人的病史资料或二级以上医院住院病历(含检查原始资料)到开县人民医院或开县中医院医保办申请并填写《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》。符合鉴定标准的居民当月底到参保地社保所领取特殊疾病卡;不合格的,退还申报资料。


  九、城乡居民医保慢性疾病门诊怎么报销?


  慢性疾病门诊每人每病种可以报销1000元,其报销比例一级、二级、三级医院分别为80%、60%、40%。每增加一个病种增加200元/年.人。重大疾病门诊同住院合并计算。其报销比例同慢性疾病门诊。


  十、城乡居民医保住院报销多少?


  城乡居民医保住院报销标准为:1.封顶线。参保人员住院报销封顶线标准为:一档8万元/人.年,二档12万元/人.年。2.起付线。参保人员住院需自付起付线的金额,标准为:一级医疗机构100元/次,二级300元/次,三级800元/次。3.报销比例。参保人员住院发生的政策范围内医疗费用,按以下标准报销:一档,一级医疗机构80%,二级60%,三级40%;二档,在一档的基础上提高5个百分点。未成年人在同档参保成年人的基础上提高5个百分点。


  十一、城乡居民大病保险报销标准是多少?


  城乡居民大病保险报销标准为:1.起付标准。大病保险每年度的起付标准根据我市农村居民、城镇居民的参保情况,以及上上年度农村居民年人均纯收入和城镇居民年人均可支配收入等因素确定。2.补偿标准。一个自然年度内参保人员发生的自付费用首次或累计超过起付标准以上的,报销比例分三段累进补偿:起付标准10万元(含)以内、10万—20万元(含)、20万元以上,分别报销40%、50%、60%。3.待遇享受周期。大病保险费用的待遇享受周期为每年1月1日至12月31日。4.最高限额。全年累计补偿大病保险待遇最高限额为20万元/人。


  十二、城镇职工随所在单位参加医疗保险缴费年限是如何规定的?


  2001年12月31日前的退休人员无缴费年限规定;2002年1月1日至2009年12月31日期间退休的人员,基本医疗保险缴费年限男女均为30年;2010年1月1日后的退休人员,基本医疗保险缴费年限男30年、女25年,其中,本人在我市参加职工医保实际缴费年限必须满10年;2004年12月31日前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限,视同缴费年限和实际缴费年限不重复计算。


  对不足上述缴费(或实际缴费)年限的,应在办理退休之月办理一次性补缴,标准为用人单位缴纳基本医疗保险费的比例,按上年度本单位在职职工人均缴费基数计算。补缴后,享受退休人员的基本医疗保险待遇。未申请补缴的,暂停享受医疗保险待遇,中止医疗保险关系;3个月内补缴的,按规定支付有关医疗保险待遇;超过3个月补缴的,其欠费期间的医疗费用不予支付,个人账户按规定补划,医疗费用从补缴的次月起按规定支付。


  按渝劳社办发〔2003〕317号文件规定,补缴不足年限的基本医疗保险费资金来源,由参保单位与参保人员协商解决。


  十三、哪些人员可以以个人身份参加职工医疗保险?


  城镇灵活就业人员;城镇失业人员;本人按规定参加职工基本养老保险,按月领取养老金的人员。


  十四、以个人身份参加职工医疗保险缴费标准是如何规定的?


  一档医疗保险费按上年度本市社平工资的5%缴纳,二档按11%缴纳。其中,一档和二档缴费的1%用于建立大额医疗互助保险。基本医疗保险缴费年限达到后,大额医保费缴纳到终身。


  十五、以个人身份参加职工医疗保险参保档次和区别有那些?


  参保分为一档和二档,自愿选择。一档不设立门诊个人账户,二档设立;一档特病只有4类(恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;肾移植后抗排异治疗;血友病)。二档有21类(与单位参保人员相同);一档和二档住院报销比例相同。


  十六、以个人身份参加职工医疗保险缴费年限是如何规定的?


  最低缴费年限为男满30年、女满25年,其中本人实际缴费年限必须满10年。2003年12月31日前的连续工龄或工作年限视同医疗保险缴费年限。2008年12月31日前,男满60周岁、女满50周岁的参保人员,医疗保险实际缴费年限最高不超过15年。缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄的,不再缴纳基本医疗保险费,大额医疗保险费继续缴纳到终身;缴满本人缴费年限未达到法定退休年龄的,继续缴费至达到法定退休年龄。


  十七、以个人身份参加职工医疗保险有那些政策优惠?


  根据渝府办发〔2009〕353号和渝人社发〔2011〕182号文件规定,集体企业关闭、解体、破产之前的退休人员和国有企业单双解人员(单解人员指1998年1月1日至2003年12月31日期间与单位解除劳动关系的),经相关部门审批后,缴费期内享受3%的费率优惠和每年180元的财政补助。


  十八、参加职工医保后,可以办理特病的有哪些病种?


  单位参保人员患有以下病种时,可以申请办理特病:1.恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗;2.肾功能衰竭病人的透析治疗;3.肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;4.糖尿病1型、2型;5.高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);6.冠心病;7.风湿性心脏瓣膜病;8.脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);9.支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;10.肝硬化(失代偿期);11.再生障碍性贫血;12.精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;13.肺结核病;14.类风湿性关节炎;15.怕金森病;16.肌肉萎缩侧索硬化症;17.骨髓增殖性疾病;18.系统性红斑狼疮;19.血友病;20.重度前列腺增生症;21.丙型肝炎。


  以个人身份参保二档特病病种目录与单位参保特病病种目录相同;以个人身份参保一档特病病种目录是:恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;肾移植后抗排异治疗;血友病。


  十九、职工特殊疾病报销有什么规定?


  特殊疾病报销标准为:1.起付线。特殊病种门诊一级医院起付线为200元/年 、二级医院为440元/年 、三级医院为880元/年 。一级社区卫生服务机构的起付标准为160元/年,二级社区卫生服务机构的起付标准为400元/年。2.报销比例。政策范围内医疗费用在起付标准以上、支付限额以下的,癌症病人晚期的放化治疗和镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗费用按90%的比例支付,其它特殊病种按80%的比例支付。


  二十、特殊疾病在什么时间及地点鉴定?


  每月的1-10号在开县人民医院进行特殊病的鉴定,具体的联系科室是:开县人民医院医保办公室、开县人民医院医务科。


  二十一、职工医保住院报销比例是多少?


  参保人员住院医疗费在起付标准以上至支付限额以下的部分,由统筹基金按在职职工在三级定点医疗机构住院支付85%,在二级定点医疗机构住院支付87%,在一级定点医疗机构住院支付90%;退休人员在各级定点医疗机构住院仍按95%的比例支付,其余费用自负;在支付限额以上的,由大额医疗费互助基金按规定支付。


  二十二、职工医保住院起付线是怎么规定的?


  职工医保住院起付线标准为:1.在一级及以下医院住院治疗为200元/次;在二级医院住院治疗为440元/次;在三级医院住院治疗为880元/次;2.对在一级、二级社区卫生服务机构住院的,其住院起付线标准分别为160元/次、400元/次;3.一年内多次住院的,每增加1次其住院起付在上述标准基础上降10%;降低后,三级医院不得低于620元/次,二级医院不得低于260元/次,一级医院不得低于100元/次。


  二十三、异地住院如何申报?


  参保人员在市外突发疾病临时异地就诊的,应在当地医疗保险定点医疗机构治疗(门〔急〕诊危重病抢救除外),针对不同险种的参保人员,分别按以下规定办理:1.对参保职工应在入院后3个工作日内向所在单位报告,有关单位在职工住院之日起5个工作日内向参保地区县医疗保险经办机构办理外诊登记手续。2.对城镇职工医疗保险个人参保人员在其住院之日起5个工作日内,由参保人或委托人向参保地区县医疗保险经办机构或区县指定的机构办理登记手续。3.对确需转院治疗的,应有本人原定点医疗机构的转院证明。4.其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等,按本市的有关规定执行。


  参保人员在市外异地工作或居住,应按以下规定办理:1.参加城镇职工医疗保险的退休人员市外异地安置或单位长期派驻市外工作的职工,应由本人申请,经参保所在区县医疗保险经办机构批准后,在当地确定3所定点医疗机构就诊,其中一、二、三级医疗机构各1所(门〔急〕诊危重病抢救除外)。2.其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等,按我市有关规定执行。


  二十四、哪些人员可以参加工伤保险?


  机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户都应当为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。工伤保险费由用人单位缴纳。


  二十五、工伤保险参保人员可以享受哪些待遇?


  在用人单位按时缴纳工伤保险费且被人社部门认定为工伤的,可享受工伤医疗待遇;医疗终结后,被人社部门鉴定为一至十级伤残的,可享受一次性伤残补助金;被人社部门鉴定为一至四级伤残的,还可享受伤残津贴;五至十级伤残人员与用人单位终止或解除劳动合同的,可享受一次性医疗补助金;因工死亡的,其遗属可享受一次性丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。


  二十六、那些人员可以参加生育保险?


  与工伤保险参保范围相同。


  二十七、生育保险参保人员可以享受那些待遇?


  产前检查、分娩或终止妊娠、生育并发症医疗费,计划生育手术费、生育生活津贴。


  二十八、县财政全额拨款的机关行政事业单位职工享受生育待遇有哪些条件?需要哪些报销资料?


  按开人社发〔2012〕113号文件规定,县财政全额拨款的行政事业单位在编职工可以享受生育补助,办理所需资料:1.医院的总发票、总清单、诊断书及出院证明原件;2.准生证、出生医学证明、社保卡及身份证审原件收复印件;3.本人农业银行账号;4.申请报销人单位出具在编证明。