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医药机构医保定点服务指南

来源:行管办 作者: 发布日期:2017/12/21 9:23:05 阅读次数:次 【字体:

 

医药机构医保定点服务指南

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

发布日期:2017-8-14                   实施日期:2017-10-10 

发布机构:重庆市开州区行政服务中心管理办公室

 

 

医疗机构、零售药店医保定点

一、事项概况

(一)适用范围:法人或依法设立的各类医药机构

(二)受理机构:重庆市开州区社会保险局。

(三)决定机构:重庆市开州区社会保险局。

(四)数量限制:区域规划。

(五)办理方式:窗口办理、网上办理。

(六)事项审查类型:前审后批。

(七)法定时限:15个工作日。

(八)承诺时限:10个工作日。

(九)是否收费:不收费。

(十)审批结果:医疗机构、零售药店医保定点。

(十一)结果送达:现场领取。

(十二)咨询电话:023-52275130(窗口)。

(十三)投诉电话:023-52661234

二、           审批依据

1. 渝人社发〔201694号重庆市人力资源和社会保障局关于完善医疗工伤生育保险定点医药机构协议管理有关问题的通知。

2. 渝社险发〔201638号关于完善重庆市医疗工伤生育保险定点医药机构协议管理实施办法的通知。

三、           申请条件

(一)医疗保险定点医疗机构

1﹒取得《医疗机构执业许可证》,军队医疗机构持相应证件;

2﹒严格执行《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》(国务院令第149号)、《医疗机构管理条例实施细则》(卫生部令第35号)、《药品流通监督管理办法》(国家食品药品监管局令第26号)等法律法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度,配备了必要的管理人员和设备;

3﹒严格执行国家和本市医疗服务和药品管理政策;

4﹒开展的主要医疗服务项目属于医疗保险、工伤保险、生育保险范围;

5﹒对开展住院医疗的,综合性医院批准床位在50张以上;专科医疗机构在30张以上;社区医疗机构和乡镇卫生院床位不限;

6﹒具备与全市医疗保险信息系统联网运行的能力,并有完善的内部计算机管理系统;

7﹒在3年内无人力社保、卫生计生、价格等相关部门的违规处罚;因违规被社保经办机构解除服务协议后满3年;

8﹒工作人员按规定参加社会保险;

9﹒社保经办机构要求其它应具备的条件。

(二)工伤保险定点医疗机构:

在符合本通知第三条第(一)项关于医疗保险定点医疗机构

全部要求,并取得医疗保险定点医疗机构资格的基础上,还需满足以下条件:

1.具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件,在工伤救治和职业病防治方面有专业技术优势;

2.设有专门的外科、骨科病房,各科病房分别不少于:一级医院10张床位、二级医院30张床位、三级医院50张床位;

3.拥有3名以上外科和骨科的专业医师(其中至少有1名副高以上职称的专业医师)和相当数量的专业护士。

(三)生育保险定点医疗机构

在符合本通知第三条第(一)项关于医疗保险定点医疗机构的全部要求的基础上,还需满足以下条件:

1﹒取得《母婴保健技术服务许可证》、《计划生育手术服务机构执业许可证》;

2﹒设有生育或产前检查医疗服务的诊疗科目,具备生育医疗服务的技术、医疗设施、设备和仪器。

(四)工伤保险市级转诊定点医疗机构:

1.已经从事工伤保险定点医疗服务1年以上的三级甲等综合医院或二级以上专科医院;

2.在3年内无人力社保、卫生计生、价格等相关部门的违规处罚;因违规被社保经办机构解除服务协议后满5年;

3.社保经办机构要求其它应具备的条件。

(五)医疗保险定点零售药店

1﹒取得《药品经营许可证》和《营业执照》,达到国家《药品经营质量管理规范》(GSP)标准,符合零售药店分级管理要求;

2﹒遵守《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国药品管理法》及《药品流通监督管理办法》(国家食品药品监管局令第26号)等法律法规和标准,有健全完善的药品质量保证制度,能确保药品质量安全有效和服务质量,配备了必要的管理人员和设备;

3﹒严格执行国家和本市药品管理政策;

4﹒具备及时供应医疗保险用药的能力;

5﹒配备2名以上(含2名)药师,保证营业时间内至少有1名药师在岗;从业人员经药品监督管理部门培训合格;

6﹒具备与全市医疗保险信息系统联网运行的能力,并有完善的内部计算机管理系统;

7﹒无销售假、劣药品不良记录,无重大药品质量事故;因违规被社保经办机构解除定点医药机构服务协议后满3年;

8﹒工作人员按规定参加社会保险;

9﹒社保经办机构要求其它应具备的条件。

(六)工伤保险康复定点机构:

符合本办法第三条第(二)项关于工伤保险定点医疗机构全部要求的基础上,还需满足以下条件:

1.具备二级以上康复专科机构条件或三级综合医疗机构资质;

2.设有专门的康复病房,康复病房床位在50张以上,每张床净使用面积在6平方米左右;

3.康复业务用房面积在800平方米以上(不含病房),有独立的康复功能评定、康复治疗和康复支具安装室等;

4.有较为完善的康复器械和设备;

5.拥有10名以上康复专业医师(其中副高级以上职称人员比例一般不低于40%),经过专业培训的康复治疗师20名以上。

(七)工伤保险辅助器具配置定点机构:

1.经民政行政部门批准并取得了《假肢和矫形器(辅助器具)生产装配企业资格认定证书》或相应资质的辅助器具生产装配机构;

2.经工商行政部门批准并取得了《企业法人营业执照》,申请机构名称、地址应与《假肢和矫形器(辅助器具)生产装配企业资格认定证书》和《企业法人营业执照》上载明的内容相一致;

3.有至少1名持有《假肢制作师执业资格证书》的专职技师;

4.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全的管理制度和完善的售后服务系统,严格执行工伤保险的有关规定和物价部门的价格政策;

5.在3年内无人力社保、卫生计生、民政、价格等相关部门的违规处罚,因违规被社保经办机构解除服务协议后满3年;

6.工作人员按规定参加社会保险;

7.社保经办机构要求应提供的其他材料。

四、           申请材料目录

(一)医疗保险定点医疗机构

1﹒《重庆市医疗保险、工伤保险、生育保险定点医疗机构申请书》(申请书由市社保局统一格式,申报单位在市社保局网站上可自行下载);(1份)

2﹒《医疗机构执业许可证》正副本复印件;(1份)

3﹒大型医疗仪器设备清单;(1份)

4﹒业务收支情况及可承担医疗保险、工伤保险、生育保险服务能力介绍材料;(1份)

5﹒社区卫生机构还需提供经卫计行政部门批准设置的批文和证明材料;(原件1份)

6﹒医技人员花名册及执业证件复印件;(1份)

7﹒工作人员参加社会保险的证明材料;

(二)工伤保险定点医疗机构(含市级转诊定点机构)

在提供本通知第四条第(一)项关于医疗保险定点医疗机构的全部材料的基础上,还需以下材料:

1.设立外科、骨科病房情况;(1份)

2.外科和骨科专业医师的执业资格和专业技术职称证明。(复印件1份)

(三)生育保险定点医疗机构

在提供本通知第四条第(一)项关于医疗保险定点医疗机构的全部材料的基础上,还需以下材料:

1﹒《母婴保健技术服务许可证》、《计划生育手术服务机构执业许可证》复印件;(1份)

2﹒生育或产前检查医疗服务的诊疗科目清单,生育医疗服务的技术、医疗设施、设备和仪器证明材料。(1份)

(四)定点零售药店

1.《重庆市医疗保险、工伤保险、生育保险定点零售药店申请书》(申请书由市社保局统一格式,申报单位可在网站上自行下载);(1份)

2.《药品经营许可证》、《营业执照》正副本复印件,《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书原件及复印件;(1份)

3.营业场所证明材料;(原件1份)

4.药师以上药学技术人员的职称、执业证件复印件;从业人员的上岗证、药品监督管理部门继续教育证明材料复印件;(1份)

5.工作人员参加社会保险的证明材料;(复印件1份)

6. 药品目录表(1份)

7.进销存台账(1份)

(五)工伤保险康复定点机构

在提供本通知第四条第(二)项关于工伤保险定点医疗机构

的全部材料的基础上,还需以下材料:

1.康复器械和设备清单;(1份)

2.康复医师和技师的执业资格、专业技术职称证明或康复治疗技术资格考试合格证明。(复印件1份)

(六)工伤保险定点辅助器具配置机构

1.假肢和矫形器(辅助器具)生产装配企业资格认定证书》复印件;(1份)

2.《企业法人营业执照》和《假肢制作师执业资格证书》;(复印件1份)

3.辅助器具配置设备清单;(1份)

4.业务收支情况及可承担工伤保险定点辅助器具配置服务能力介绍材料;(1份)

5.医技人员花名册及执业证件复印件;(复印件1份)

6.工作人员参加社会保险的证明材料;(原件1份)

注:所有复印件加盖公章

五、           办理基本流程

(一)窗口办理

1.申请

符合渝人社发〔201694号文件规定的基本条件,遵守医疗保险、工伤保险、生育保险政策,自愿申请为参保人员提供服务的医药机构(以下简称申报单位),如实填写申报表格(相关样表见附件15,附渝人社发〔201694号文件规定相关资料后交相应社保经办机构,并对其申请材料的真实性负责。

2.受理

工作人员对申请人提交的材料进行审核,申请材料齐全、符合法定形式的,当场受理并开具《受理通知单》;申请材料不齐全或者不符合法定形式的,当场向申请人开具《一次性告知书》,由申请人补正申请材料;申请事项明显不符合法定条件或者申请人拒绝补正、无法补正有关材料的,向申请人开具《不予受理通知书》,并说明理由。

3.审查

1)初审

社保经办机构应在正式受理申请后10个工作日内对符合上述申报条件的申报单位完成实地查看。根据社保定点医药机构申报条件,结合现场查看结果,填写现场查看记录表(申请医保定点医药机构现场查看记录表的表样见附件7和附件8),形成初审结果。

2)多方评估

组建评估组。各级社保经办机构组织医院、药店、行业协会、行政管理部门、参保单位代表及参保人员代表等建立评估成员库,根据评审定点医药机构协议资格管理的需要,每次抽取评估代表不少于5名,其中,参保人员代表不少于1名组成评估组。

组织评估。各级社保经办机构在作出初审结果后5个工作日内组织评估组开展评估工作。

每位评估代表对申报单位的书面资料规范性、完整性,医药服务价格、服务承诺,医药费用等优惠率承诺,纳入定点的必要性,社会信誉度等内容进行独立评判,并给出具体意见,填写《_____保险定点医药机构资格评估意见表》(表样见附件9),作为研究纳入社保协议管理资格的重要依据。

4.决定

社保经办机构应在作出评估结果后及时召开会议进行集体研究。在集体研究时应统筹考虑医药机构服务资源配置、服务能力和特色、社保基金平衡、信息系统建设以及参保人员就医意向等因素,以“公平、公正、公开”为原则,选择服务质量好、价格合理、管理规范、社会评价高的医药机构,形成是否签订协议的《会议纪要》。

5.协商签约

同级人力社保行政部门备案后,各级社保经办机构应及时组织与新增的定点医药机构签订社保服务协议。协议文本全市统一,由市社保局拟定。各级社保经办机构可根据需要制定补充协议。

(二)网上办理

市社保局根据各级社保经办机构上报的定点医药机构签约名单,及时开通联网结算,并负责统一对外发布新增定点医药机构的名单。各级社保经办机构按照属地化原则和市社保局的相关规定对新增加的定点医药机构实施联网结算工作。

六、           行政相对人权利和义务

七、           办公地址和时间

办公地址:重庆市开州区开州大道()153

办公时间:上午8:30-12:00,下午14:00-17:30,法定节假日除外。

八、           监督投诉渠道

投诉信箱:188107837@qq. Com

投诉电话:023-52661234

九、           办理进程和结果公开查询

查询办理进程和结果的途径:

1.电话查询:52275130